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浙江省人力社保廳

金華市政府

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《關于印發金華市基本醫療保險辦法實施細則的通知》的政策解讀

  一、制定背景

  根據《金華市人民政府關于印發金華市基本醫療保險辦法的通知》(金政發〔2018〕45號)文件要求,制定實施細則。

  二、主要政策解讀

  《細則》主要包括基本醫療保險費征繳、個人賬戶管理和使用、檔次轉換接續、門診及住院待遇、基金管理與醫保服務、制度銜接六部分。主要內容如下:

  (一)基本醫療保險費征繳

  1.按時繳費。參保的用人單位、參保一檔個人應在當月15日前繳納上月的基本醫療保險費。當月未按規定繳納基本醫療保險費的,從次月1日起暫停該單位職工、參保一檔個人享受基本醫療保險待遇。參保一檔個人累計欠費月數超過3個月的,中斷其基本醫療保險參保關系。

  2.再次參保。個人參保一檔期間的欠費、一檔中斷參保累計月數不超過3個月(含)并在當月繳清、補繳的,視為連續參保。

  3.一次性補繳。一檔(二檔)參保人辦理按月領取基本養老金待遇時,醫保視作繳費年限和實際繳費年限累計之和未達到25年的,可由本人選擇按原檔次一次性補足繳費年限(享受醫保退休待遇)或繼續繳費(享受醫保在職待遇)。

  (二)個人賬戶管理和使用

  1.個賬劃入時間。一檔參保人個人賬戶資金按月劃入(見分進角)。

  2.擴大個人賬戶資金的使用范圍。用于支付自付、自理、自費的醫療費用、本人大病保險基本保費和選繳保費,允許配偶、子女、父母共濟使用,購買商業健康保險產品。

  3.個人賬戶計息標準。在醫保年度末,當年資金余額按同期活期存款利率計息,歷年結余資金余額按同期3個月整存整取銀行存款利率計算利息。

  (三)檔次轉換接續

  1.參保檔次轉換。參保人同一時刻只能參加一個檔次的基本醫療保險。一檔參保人轉為二、三檔參保的,當年費用按全年費用標準繳納。同一年度內二、三檔之間不得互相轉檔。

  2.轉檔報銷待遇。參保人不同檔次發生的已報銷額累計計算。就醫結算時最高報銷限額按當前可享受檔次的對應限額標準執行,已超過當前檔次對應的最高限額標準的,不再報銷。

  (四)門診及住院待遇

  1.異地居住、異地外派最短登記起始時限為6個月。

  2.規定病種就醫機構。推進慢性病醫療保障制度與家庭醫生簽約服務相結合,促進“基層首診、分級診療、雙向轉診、急慢分治”。市內醫保定點二級(含)以上醫院、基層醫療機構(社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院等承擔公共衛生服務的基層醫療衛生機構)就診規定病種門診的、在市內慢性病定點零售藥店購買慢性病種用藥的,按規定報銷。

  3.適當提高慢性病種最高報銷限額。批準參保人第二個及以上慢性病種的,慢性病種最高報銷限額增加到150%。

  4.市外門診。在市外發生的普通門診費用、慢性病種門診費用、特殊病種(另有規定的除外)門診費用,使用個人賬戶資金支付。

  5.轉外就醫醫院。市外住院限轉杭州、上海、北京的醫保定點三級甲等醫療機構。

  6.乙類自理比例。乙類藥品個人自理比例5%、乙類中藥飲片個人自理比例5%、乙類服務項目個人自理比例按國家、省規定幅度的下限執行,醫用材料個人自理比例確定為進口20%、國產(含合資)10%。

  (五)基金管理與醫保服務

  1.一站式結算。基本醫療保險、大病保險、醫療救助等實行一站式結算。參保人多次住院的,其中一次需重新結算待遇的,僅對本次住院待遇進行重新結算,已結算的其他次數不再重新結算。

  2.報銷時限。 參保人在市外未實時結算醫療費用的,應在發票結算時間起兩年內持醫療費發票原件、出院小結、費用清單等相關材料向參保地醫保經辦機構申請零星報銷。

  (六)制度銜接

  1.金華市區制度銜接

  參加基本醫療保險的14周歲以下兒童兩病繼續按原規定開展試點;學生意外傷害保險繼續按原規定實施;符合基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄的生育醫療費用,繼續按原規定納入醫保報銷。

  2.各縣(市)制度銜接。政策由縣(市)政府研究提出,報經市醫保行政部門同意后實施。

  三、實施時間

  與《金華市基本醫療保險辦法》同步實施。

  解釋單位:金華市醫療保障局

  解釋人:邵寧軍

  聯系電話:0579-83472203

 

 

文件鏈接:《關于印發金華市基本醫療保險辦法實施細則的通知》

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